健保抽審如何實施 - 中醫學生

每一分區的總額控制手段/規矩不一樣，每一個總額的規矩也不一樣。從它區或是其它
總額(例如醫院總額)聽到的措施不見得適用在自身。

舉例來說，東區中醫的規矩是抽審新進醫師的病歷(印象中是全審?)就是抽新進醫師
的，不管同院所的其他醫師。西醫基層總額會對每日看診的診所加重抽審，中醫總額反
過來獎勵週日看診的診所(雖然那個可能一年才給一兩千塊錢)。

目前中區原有的診所，每年至少抽審一次。一般的業務量大概就是抽20件。
新開業診所，依照該鄉鎮醫師比例，從每月進行一般隨機抽審開始加重、為期兩年。
最重的會全審6個月再繼續抽審至滿兩年。

抽審的抽樣方式方式則是全國統一，依照「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服
務審查辦法」去辦理。

隨機抽審，會從申報案件的流水號去決定。例如你按規定要抽20件，就先用(總數/20件
)=間隔。隨機抽樣出第一件之後，接下來按照相同間隔去取樣。例如間隔17，第一件流水
號是0000003，下一件是0000020，再下一件是0000037，依此類推。但是，若依照編號規
則有特定的流水號編排方式時，有可能一部分看不出規律。

當然了，大家都會懷疑NHI會作弊。不過，它作弊你又能怎樣？


抽樣後，專業審查的時候，還要依據「全民健康保險醫療費用審查注意事項」

至於核刪。他核刪你就申覆。曾有審查醫師跟我說，他也不想做壞人，會故意刪一些
你可以申覆回來的。

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