湖北本地情況與病毒研究 - 大陸工作

從2月18號開始我所在地開始禁止小民外出採購，只允許社區統一採購，冷凍水餃已經買不到了，所以我買了一堆方便麵和杯面，而本地政府又傳出3月24日開始恢復全市正常秩序，武漢市大約要到4月第1週才能開始逐漸恢復正常秩序

以下是我跟著別人的然後自己研讀後的一些知識，分享給各位，降低恐慌：
1. 在小鼠MERS-Cov的感染中研究發現，如果24小時內注射干擾素-beta1b，可以阻止發生致命肺炎的細胞素風暴，有效抑制病毒複製，如果超過24小時後再延遲注射會導致單核細胞，巨噬細胞，中性粒細胞的浸潤和活化，增強促進炎症細胞素的表達，導致致命性肺炎或者致命的感染
2. 干擾素單獨治療MERS的實驗在動物上失敗，中東地區的研究資料方案，使用Kaletra（Ritonavir / Lopinavir）與干擾素beta1b聯合治療，這是一種可行的方案，不過這是較早的方案了，展示出來僅供參看
3. 2012年中東地區MERS使用Ribavirin與干擾素IFN-α失敗，因為Ribavirin需要的濃度在標準劑量注射情況下，在血液中的藥物濃度內達不到明顯抑制病毒的效果，IFN-α2a，IFN-α2b或IFN-β1a聯合Ribavirin的回顧性研究未顯示對MERS患者有明顯益處
4. 2014年柳葉刀的一篇研究建議應該使用Kaletra+干擾素聯合治療MERS，但是臨床病人數量太小，無法下完整結論，作者認為最好的治療方法是抗病毒血清或者注射免疫球蛋白，但是這次COVID-19我覺得來不及，這個辦法看看就好，治療大量病人目前不具備可操作性，只能用於少量重症患者
5. 使用識別冠狀病毒Spike蛋白的單株抗體可以成為治療選擇之一，但是現在病人太多，我覺得可行性難
6. 新英格蘭醫學雜誌2017年的一篇回顧性特殊報告，因為韓國2015年的MERS爆發，因此韓國目前在治療冠狀病毒在東亞地區目前經驗最多，依據韓國回報，Ribavirin聯合干擾素的治療效果不確定，不算好，使用抗病毒血清效果好，但是大量生產高效價抗病毒血清很難，而且需要人體試驗
7. 美國在2012年MERS爆發後，基於美國國家安全思考，NIH製造了一種可以生產人源抗體的轉基因牛，用來防止出現罕見致病微生物感染無藥可用的時候用於治療，已完成I期臨床
8. Nejm上一篇文章介紹加拿大2003年治療8位SARS患者，使用的是Ribavirin+廣譜抗生素+Oseltamivir，第一次靜脈注射Ribavirin使用的是大劑量衝擊，然後逐漸降低濃度，注意Ribavirin是注射使用，但是2020年的今天，我個人不推薦，因為Ribavirin高濃度的情況下細胞毒性會很明顯
9. Ribavirin聯合干擾素在治療monkeys模型治療MERS成功，但是人體臨床試驗失敗，因為口服Ribavirin的情況下，血藥濃度達不到抑制病毒的那個拐點
10. SARS-Cov-2感染早期輕症可以考慮Ribavirin靜脈注射+Kaletra，在Remdesivir臨床結果出來前，這是可使用的辦法之一，但是我個人對這個方案不置可否，有條件還是盡量用干擾素beta1b聯合kaletra治療輕症患者，Ribavirin高劑量太毒了……
11. 對於病程沒有從重症進入危重症階段的病人，建議考慮compassionate use
Remdesivir，nejm在2019年12月的一篇文章裡回顧了remdesivir治療Ebola，這個藥物，也就是GS-5734治療Ebola的效果很差，明顯輸給了mAb114與REGN-EB3，但是接近200名Ebola感染者靜脈注射使用remdesivir的一個月結果是和對照組差不多，但是副作用非常小，二期臨床表明這個藥在小樣本中安全性是可靠的，remdesivir是冠狀病毒的廣譜抑製劑，細胞水平的實驗顯示對多種人類和動物冠狀病毒有明顯效果，SARS的動物實驗證明有效，在目前最新的MERS的動物實驗上，單獨使用remdesivir的效果比Ribavirin/IFN+kaletra效果更明顯，而且使用的藥物劑量更小
12. 韓國2015年治療MERS的指南，用了
A. 第一次注射使用高劑量Ribavirin衝擊，持續注射的中間劑量減小
B. 干擾素alpha2a
C. Kaletra(Ritonavir / Lopinavir)
D. 康復病人的血漿
13. SARS-Cov-2侵染細胞和SARS 2003年爆發的方式一樣，通過spike蛋白識別ACE2蛋白，免疫熒光實驗結果顯示病毒可以結合人，蝙蝠，麝貓，豬的ACE2蛋白，但不能結合小鼠的ACE2蛋白
14. 韓國2015年試過mycophenolate用於治療MERS，小樣本，8位患者，全部存活，mycophenolate有個特點，常規劑量的mycophenolate在血液中的濃度是體外抑制MERS活性濃度的60倍，不過這個mycophenolate沒有經過更多臨床驗證，只有這個小樣本，僅為介紹使用，需要後續臨床試驗驗證
15. 常用抗病毒藥物中，體外SRAS病毒抑制能力測試，有效的是Interferon α-n1， Interferon α-n3，Interferon β-1b，其中，Ribavirin因為需要的劑量太大，雖然可以抑制，但是被否決，副作用太大
16. 常規劑量的Ribavirin對冠狀病毒無效，是因為冠狀病毒有ExoN核酸糾錯酶，會識別RDRP進行病毒複製時整合進RNA鏈的Ribavirin並切下來進行修復，所以如果一定要使用Ribavirin，第一次需要大劑量衝擊，這是我不推薦使用的重要原因
17. Kaletra聯合remdesivir是病人從輕症進入重症治療的可使用手段之一，Kaletra是蛋白酶抑製劑，會抑制病毒蛋白生產的切割過程，使病毒蛋白無法正常形成有正常功能的蛋白，Remdesivir，Ribavirin，Favipiravir，這三個藥物中，核苷類似物remdesivir經過修飾過以後，冠狀病毒編碼的ExoN糾錯酶無法識別整合到病毒RNA複製過程的remdeivir，這兩種藥聯合使用可以達到抑制RDRP活性+阻斷病毒RNA複製，完成兩種藥任何一種單獨使用都無法達到的效果
18. 柳葉刀2020年1月的文章比較單獨使用Remdesivir和Kaletra，Kaletra+IFN-beta1b，證明remdesivir抑制MERS在體外的細胞實驗中劑量小而效果明顯，動物模型試驗證明remdesivir可以顯著抑制MERS-Cov的複製和造成的肺部損傷，kaletra和干擾素相比起來無法達到保護肺的作用，所以，輕症患者使用kaletra+IFN-beta1b，可能足夠，如果發生了肺部損傷，需要聯合remdesivir使用
19. 如果確診了COVID-19，建議不要只使用Oseltamivir，因為Oseltamivir作用點是神經氨酸酶，SARS-Cov-2是spike蛋白識別ACE2來侵染細胞
20. 病毒侵染需要識別細胞表達的ACE2蛋白受體，不表達則無法侵入，ACE1在眼球表達，但是並不意味著這樣就安全了，不要用手揉眼睛，因為眼皮粘膜也會表達ACE2，其中，ACE2在肺泡上皮細胞和小腸上皮細胞屬於高表達，鼻腔和口腔粘膜也是ACE2表達，所以請戴好口罩，這個病毒造成的最大的損害還是急性肺部損傷
21. Arbidol和Oselamivir藥不對症，Kaletra重症使用無效
22. 根據2005年美國CDC對於SARS的研究，氯喹可以抑制SARS病毒的複製，因為SARS-Cov-2和SARS同源，可以考慮使用氯喹，用不同濃度的氯喹處理細胞20小時，然後使用SARS病毒感染，0.1uM氯喹可以見到弱的預防作用，1uM可以見到顯著的的 預防作用，10uM可以見到極強的預防作用，如果先使用SARS侵染細胞，隨著氯喹劑量的增加，抑制細胞感染的效果也越好，氯喹可以預防SARS病毒感染，同時也可以在感染SARS病毒3-5小時以後施加保護作用，接觸史中沒有人確診感染或者自己沒有感染的，不要乱吃这药
23. 氯喹可能通過改變ACE2受體糖基化修飾來阻斷新冠病毒進入人體細胞，250mg的磷酸氯喹等價於400mg的硫酸羥氯喹，500mg的磷酸氯喹等價於800mg的硫酸羥氯喹，注意低劑量的250毫克氯喹或400毫克羥氯喹無效，而高劑量的500毫克氯喹或800毫克羥氯喹抗病毒有效
24. 關於氯喹如何阻止冠狀病毒侵染細胞的猜想，不管是HIV病毒還是SARS病毒，進入人體細胞都需要通過特定的受體蛋白，而這受體蛋白是需要經過人體細胞的糖基化修飾的， 氯喹的分子正好可以進入人體細胞內一個糖基化修飾酶的催化位點，抑制這個酶的功能。如果ACE2受體的糖基化修飾出現異常， 將會影響病毒Spike蛋白和ACE2蛋白的結合，從而阻斷病毒進入人體細胞，10uM的氯喹可以顯著改變ACE2蛋白的糖基化修飾，而1uM的氯喹不可以，這可能表明了為什麼低劑量的氯喹/羥氯喹抗病毒無效，而高劑量的氯喹/羥氯喹抗病毒有效的原因，
因為只有高劑量的氯喹/羥氯喹才能改變ACE2受體蛋白的糖基化修飾，阻斷病毒進入人體細胞
25. 氯喹和羥氯喹的最大副作用是長期使用造成視野缺損，具體：
The incidence of HCQ retinal toxicity was found to be 0.38% in a 2003 study of 526 patients. A 2010 study of approximately 4000 patients found a higher overall incidence of toxicity of 0.68%. This study also found that the incidence increased sharply after 5 to 7 years of HCQ use from close to 0% to about 1%. Based on this study the American Academy of Ophthalmology recommended new screening guidelines in 2011. The same study revealed that the most important predictor of toxicity was the duration of use
(cumulative dose) and that age, the daily dose, and patient weight did not correlate significantly with HCQ toxicity. One reaches a cumulative dose of 1000 grams (1 kilogram) at 7 years when taking the most commonly prescribed dose of 400 mg a day. A new study then focused on those patients that had taken HCQ over 5 years. This study revealed a much higher overall risk of 7.5% retinal toxicity among the 2361 patients studied. A daily dose over 5 mg/kg body weight increased the odds 5.7 times and taking
HCQ over 10 years increased the odds by 3.2 times of developing retinopathy. As long as patients received a dose of less than 5 mg/kg for less than 10 years, the incidence was still relatively low at 2%. However, this risk went up to 20% for those patients who had taken HCQ over 20 years. For those patients without retinopathy after 20 years of usage, the risk of developing toxicity in each subsequent year is around 4%. Therefore, this study revealed that dose matters as well. This study found that
kidney disease and tamoxifen therapy increased the risk of retinopathy by 2.1 and 4.6 fold, respectively.
另外，如果有要使用氯喹，磷酸氯喹的副作用在統計學意義上是硫酸羥氯喹的副作用的兩倍
26. 如果使用Remdesivir，第一天注射可能需要大劑量(200mg)衝擊，原因是，基礎研究中，1uM無法有效抑制病毒擴增，10uM就可以做到，而且24小時內病毒量降低10倍，48小時病毒量降低100～1000倍，如果一開始使用劑量太少可能失敗，第一天200mg，後續2～8天使用100mg，9～13天使用量取決於viral load
27.
SARS/MERS/SARS-Cov-2侵入人體後，到達肺泡細胞需要一個長過程，因為腸道細胞ACE2蛋白表達率高，所以腸道是病毒的優良表達場所，病毒導致病人死亡大部分原因是因為肺部的逐漸損傷，在肺部的擴增一開始並不會引起免疫風暴，而是達到臨界點才會引起炎症反應，所以如果使用抗病毒藥物聯合干擾素治療，需要在病程進入重症和危重症之前，否則大量擴增的病毒會引起整個肺部都陷入細胞素風暴，最後即使沒病毒了，病人的肺也崩壞了，至於如何抑制危重症和重症患者的細胞素風暴，需要使用到單株抗體，這個領域我不敢亂發言，需要更多研究，所以在此不介紹
28. 強烈反對單獨使用核酸檢測來確診，非常容易漏掉
29. 商業上終極的抗病毒療法，可能是Remdesivir聯合Regeneron Pharmaceuticals的抗病毒單株抗體，不過這個也只是針對病毒本身，如果到了ARDS還是需要其他單株抗體防止過度免疫殺死宿主，關於Renegeron，參看
https://www.statnews.com/2020/02/05/in-the-race-to-develop-a-coronavirus-treatment-regeneron-thinks-it-has-the-inside-track/
30. Remdesivir是一個RDRP製劑， kaletra是蛋白酶抑製劑，這兩個藥物根本就無法逆轉ARDS，所以對於重症患者，必須使用免疫藥物扭轉ARDS，病毒E蛋白的離子通道活性引發的細 胞因子/趨化因子的上調和免疫細胞聚集後造成的細胞因子風暴，其中的兩個重要的介導因素就是interleukin-6 與tumor necrosis factor α
31. 細胞學實驗的結果表明干擾素interferon beta可以預防急性SARS病毒感染，但是這個保護效應在72小時後下降到70%
32. 關於Chloroquine如何抑制冠狀病毒侵染不明確，可能的機制是：
通過改變ACE2受體的糖基化修飾而減低ACE2受體與新冠病毒Spike蛋白的結合力

改变细胞膜表面的pH值而抑制病毒和细胞膜发生融合，抑制细胞的胞吞作用形成内吞体， 还有抑制细胞内的相關膜融合过程来抑制病毒在细胞内的生產和釋放病毒顆粒过程，

通過抑制病毒與細胞膜融合併發生內吞這個過程來抑制病毒對人體細胞的侵入，這個防護/治療作用與劑量成正比
33. https://www.pnas.org/content/early/2020/02/12/1922083117
34. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14592603
35. 男性和有吸煙歷史的人ACE2表達高，詳見https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.05.20020107v2
36. 氯喹的體內濃度是否足夠抑制病毒，http://www.sci666.com.cn/35123.html
37. 羥氯喹的每日安全上線是1200mg，不建議使用磷酸氯喹

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