給在校生的Q&A PART-1 - 中醫學生

前情提要：幾位在校生來拜訪我，簡單分享在此

Q：請問是否有健保審核，無理退件的經驗？
A：偶發的挑剔性質(不具敵意的)核刪應該永遠不會消失，像最近有醫師抓ICD碼正確性，
我的看法是有點走火入魔。(具敵意的)無理核刪的狀況當然會有，但是近五年中區的
健保審查比較少這樣動刀核刪。業界中耳聞目前台北區(北北基宜、金門連江)比較嚴
格，隨機抽審多、指標抽審多、砍的也多。(等一下苦主應該會來推文)

不過中醫總額的審查是「病歷無去識別化」的，所以審查醫師審查時很清楚他在
審誰的病歷，應該也同時會看到抽審指標。同一區當中偏遠地區的診所有可能比較會
被輕輕放下。

Q：面對健保局抽審病歷，平時開立處方有無特別的眉角 ex 適合病人的藥物不符合健保
核可的適應症，此時選擇修改病歷上的適應症，抑或者請病人自費？這些項目不給付
是合理的嗎？

A：中醫審查比較少用「適應症」去檢視病歷，大多抓「病歷雷同、就診次數過多、慢性患者
病情穩定的不必要回診、明確違規的狀況」。

其實額外自費(甚至本質上是違規的)收費的狀況在業界很常見，北部尤其盛行。
當健保給付難以滿足醫師在經濟考量上的期待與安全感需求時，自然會產生這個現象
。我不打算評論這現象合不合理，需求永遠引導供給。有問題產生就要面對，不然問
題就會越來越惡化。

現在(指2019年的現況)健保署想的是「儘量把所有藥品、服務納入給付，然後總
額不增加」，醫師想的是「儘量開發健保不給付的項目」。二者自然有衝突。

--