王增勇老師的研究-有關「個案管理」 - 社工

在專業主義下交出靈魂的社工專業—個案管理在社工場域的論述實踐



陽明大學衛生福利研究所

王增勇



前言

「我們市政府的個案管理作得很好，因為我們的個案全部都建檔上網管理了！」-- 一位
政府官員

「個案管理就是一案包到底，所以當病人離開醫院之後，所有他的事情都應該由社區社工
員來處理。」-- 一位醫院社工員

「個案管理就是結合資源為案主服務，社工員的角色就是進行各項資源的連結與管理，確
保所連結的資源是當扮演好它們的角色。」-- 一位政府社區社工員

「個案管理」論述的擴散是近十年來台灣社會工作專業新興的文化現象，個案管
理已經成為社會工作專業回應當前台灣社會福利服務發展趨勢的主要工作方法。「個案管
理」這個名詞已經成為當今台灣社會工作專業者在實務工作上最常用的語彙之一，透過個
案管理的概念結構，社工員組織她所蒐集的片段資訊成為有意義的工作經驗，並依此採取
專業作為。但是當個案管理出現在社工員的日常工作經驗時，它的意涵往往呈現多元甚至
相互矛盾。就如同上述三個例子，第一例的個案管理等於是個案資料標準化並電子化；第
二例的個案管理代表個案管理者要處理個案所有的問題；第三例代表的是個案管理者主要
是連結其他資源進行服務而不是凡事自己來。於是，政府官員會認為透過建檔上網以正確
及時地掌握個案資料，才是社工員最該努力的事，與個案建立關係的事可以交給義工或是
連結其他資源進行；醫院社工員認為病人出院後，她就不該再處理病人的問題；社區社工
員會認為醫院社工員也是她「連結」的一項資源，所以醫院社工員也應該一起來協助出院
病人。這些矛盾造成實務工工作者不斷詢問「到底什麼是個案管理？」這種對於個案管理
矛盾多元的解釋的現象告訴我們，個案管理並沒有一種統一且標準的答案，相反的，個案
管理的內涵會隨著時空而演變，唯有回到個案管理被使用的情境中，瞭解對話所發生的社
會關係與發言人的社會位置，我們才能真正掌握個案管理在當下所發揮的功能與意義。對
一個政府官員，個案管理就是所有個案相關資訊電子化，所以當長官垂詢相關問題時，她
可以迅速地提供統計資料，不需要在苦苦向接受委託辦理服務的民間單位索取資料，當一
個稱職的公務員。對於一個所有工作時間都被以「你幫醫院賺多少錢」的標準來衡量的醫
院社工員而言，透過個案管理將所有工作推給社區社工員是她解決醫院行政壓力的方式。
對於一個負擔高達三百個中低收入戶個案量的社區社工員而言，把工作分配給所有能連結
到的服務資源，是她能維持服務品質的唯一方式。換句話說，個案管理並非發生在「權力
真空」的情境下，且都具有相同意涵；相反的，所有有關個案管理的對話都發生在社會關
係之中，而個案管理的意涵往往取決於當下的社會關係。

因此，本文嘗試突破以往社會工作專業對於個案管理的討論仍多停留在「個案工作是什麼
？」以及「如何應用個案管理在社會服務上？」的工具性問題的提問方式，將個案管理視
為一種現象，進而探討背後的社會建構過程，嘗試回答「是怎樣的社會歷史條件使個案管
理成為社工的新顯學？」，並從實際的論述實踐案例中說明個案管理在不同社會關係中的
運用以及其所產生的權力效果。沒有後者的探討，社工專業將很難對於現存個案管理眾說
紛紜的瓶頸產生批判性距離，甚至在其中失卻社工專業中最珍貴的使命—以弱勢案主利益
為最大考量下進行社會改革。將個案管理在日常生活的實踐置於社會權力關係脈絡下進行
解讀與重構，才能使我們對個案管理在社工領域的運用進行全新的反省。

本文的論述分為四部分：首先，從社會工作專業所處的社會矛盾探討個案管理作
為一個知識體系所隱含的內在矛盾；其次，嘗試將個案管理在台灣的興起進行歷史脈絡的
分析，指出個案管理的傳入是基於社工專業的殖民性格，被廣泛支援的力量來自於個案管
理作為體制改革方案的保守性格、台灣社會福利民營化後國家對於管理機制的需求、以及
社工專業自我追求建制化的動力。然後，我將透過民族誌的田野資料說明個案管理如何進
入不同的場域中，形塑社會工作專業的專業自我、與其他專業的關係、重組社工專業內部
各個位置的行動者（政府官員、專家、社工員）之間的權力互動關係。最後，我將對個案
管理論述進入社工專業所造成的影響，置於台灣社工專業的發展脈絡下進行反省，指出新
語言的引入並未解決社會工作在體制內邊緣地位的困境，反而將社工在資本主義社會的矛
盾加以個人化，並使社工日益遠離我們所承諾服務的弱勢案主。

本文所使用的研究資料主要取自本人先前博士論文（Wang、1998）對於1996年對
台北市居家服務所蒐集的田野資料，1999年國科會研究計畫對居家服務機構的田野資料，
以及進行中的國科會研究計畫對身心障礙者個案管理機構所蒐集的個案研討會資料。



個案管理與社工專業知識的內在矛盾

社會福利的建構主要是依隨著資本市場與民主制度的發展（Myles、1989），社會工作專
業則是社會福利政策主要的執行者，透過基層社會服務機構的運作落實政策目標。這樣的
社會位置使社會工作專業身陷於「照顧與控制」的社會結構矛盾中，一方面，社工員要扮
演社會控制的角色；另一方面，同時卻在專業倫理上被要求以案主的利益為先。左派學者
從社會結構的矛盾解釋社工員在角色上的衝突與兩難，他們指出社工員的雙重身份源於社
會福利所處的資本主義與民主政治社會結構的矛盾（O』Connor、1973; Offe、1984）。
一方面，資本市場需要階級的不平等，以吸引勞動力的持續投入，達到累積資本的效果。
社工員雖被賦予解決弱勢者問題的角色，但卻往往被賦予過少的資源要去解決過多的問題
。儘管社工員在專業倫理上被要求以案主的利益為先，負有社會改革的使命，但在現實世
界裡社會工作專業的發展猶如與魔鬼交易靈魂的浮士德，在理想與現實中墮落、掙扎。

從社會工作專業角色的社會建構過程來看，我們不難理解為何社會工作專業的知識發展過
程中，同時吸納了佛洛依德心理分析理論，發展以個人為中心的個案輔導工作理論；以及
新馬克斯主義的政治經濟結構分析理論，發展以社會結構為中心的社區組織理論。只是，
在追求專業地位與科學地位的過程中，美國社會工作學界選擇獨尊佛洛依德心理分析理論
，而捨棄其他以社會結構為解釋架構的理論（林萬億，1992；Popple、1985）。這種專業
知識的界定並非中立客觀的選擇，無疑地是一種充滿價值負載的「政治決定」，是三0年
代美國社工專業在面對社會工作角色矛盾時所做出的抉擇。

社工專業在資本主義社會所處的社會矛盾反映在社工專業的存有意識，也就是她的知識體
系，因此社工知識傳統同時包括了保守的以醫療模式為依歸、個人治療為焦點的個案工作
或團體工作、以及以社會改革為依歸、結構性問題為焦點的社區組織兩套不同取向的理論
。個案管理於八０年代興起，強調相較於傳統的個案工作模式，個案工作提供較有系統與
多元的服務，能為案主及其家庭提供較完整的服務。為了達到這樣的目的，個案管理將社
工的三大工作法 - 個案工作、團體工作、社區組織融綜於一身，形成一個整合了個案與
團體工作的評估與計劃以及社區組織的協調與倡導功能的工作方法（Ballew & Mink、
1996）。於是，個案管理在西方社工專業論述中被建構成「無所不能」的工作方法，從個
案關係建立、輔導、諮商，到社區資源連結、開發，一直到政策倡導，個案管理者都可以
執行。儘管倡導個案管理的學者致力於說明個案管理與傳統社工的工作方法之間的不同，
但事實上個案管理並無明顯的新工作理論和技巧的引進。換句話說，個案管理可能只是個
新名詞，用來包裝舊的工作方法而已（高迪理，1994）。

值得注意的是，當個案管理將所有社工員可能有的角色都含括在內時，個案管理
同時也吸納了社工專業知識體系中原有的矛盾與衝突。個案管理作為案主與服務體系間的
權力關係，註定要面對不同、甚至相互矛盾的期待。Wei等人（1985）就指出個案管理包
含兩組相對的目標：一組以案主的利益為出發，強調服務品質、效能、及服務協調；另一
組則以機構的利益為關注，強調資源的責信與成本效益。這兩組在實務上常無法兼顧的目
標，造成個案管理模式在實務取向上的二元化。以案主為中心的模式較強調倡導的技巧，
謀求服務體制的改變；以機構為中心的模式則強調評估與協調的技巧，尋求案主個人對既
有體制的調整與適應。個案管理的兩極化反映了社會工作員所處的基本社會矛盾，在服務
案主的日常工作中時常要面對的抉擇：以案主或機構的利益為中心？作案主利益的倡導者
，或是機構資源的守門者？是照顧案主，或是控制案主？社工員的功能是工具性取向，或
是人際取向？是個案「服務」，或是個案「管理」？但是這些矛盾卻鮮為傳播個案管理的
社工學者所提及。



制度改革的特效藥？

在８0年代石油危機後，二次世界大戰後持續發展的西方福利國家面臨「財務危機」，福
利體系資源運用效率成為福利改革中的焦點，尤其服務體系的重疊與缺乏整合最為人詬病
，因為它造成案主與家屬疲於奔命在不同機構之間。在眾多改善服務體系效率的方案中（
如合併功能重複的機構、強迫服務機構進駐服務不足的地區等），個案管理總是被情有獨
鍾地視為是可有效節省成本、合理改善資源分配機制的處方。為何是個案管理？
Austin(1983; 1988; 1990)從政治經濟的角度分析認為，個案管理之所以受歡迎，不只因
為它宣稱可以解決體制不整合與資源浪費的問題，更因為它不需要大幅度的改革，因此對
既得利益的威脅最少，遭遇的改革阻力也將最小。換句話說，個案管理在西方福利制度的
發展歷史中，被視為一項可以附加在既有體制的功能，進而取代制度性的改革。1994年加
拿大安大略省政府計畫進行省內長期照護機構的整編工程，將一千多個服務機構整合成五
百個機構，就因為服務機構聯合政治動員加以反抗而被迫停止，終至下台，新政府上台後
改以增設單一窗口服務體系的方案取代之，就是一個例子。

在台灣，服務體系不整合的現象不是因為服務資源的發展過剩造成的，而是行政
體系，尤其是社會福利行政與衛生行政的本位主義，造成服務體制的管理與規畫職權不清
的問題。這個問題在各個弱勢族群的照顧服務體系檢討報告中已屢見不鮮，而個案管理則
是時常被提出作為解決方案之一。例如，台北市政府衛生白皮書中，衛生局與社會局首度
合作以信義區為實驗區進行「老人長期照護整合實驗計畫」，其中就是以建立個案管理示
範中心為主軸（吳淑瓊，民85），之後更進而成為衛生署全國性計畫。台北市社區精神復
健體系的政策研究建議，也是以個案管理為主要模式（萬育維，民87）。在九二一災後生
活重建，南投縣政府社會局在大埔裡地區成立「個案管理中心」（黃源協，2000），針對
災後大量進入埔裡明星災區的團體，進行災後服務資源整合的工作。在制度性改革不易執
行的情況下，個案管理常被提出作為妥協的方案，結果往往適得其反，更增加服務體系的
複雜度，造成的結果是案主申請服務程序日益複雜，社工專業離案主的聲音越來越遠。

以台北市的失能老人照顧服務而言，除了原有的老人文康中心、日託中心以及居家服務等
直接服務提供者之外，近年來為了發展個案管理制度，衛生局有長期照護個案管理示範中
心作為單一窗口，社會局老人福利科在各區有十三個老人服務中心作為失能老人個案管理
，但如果是中低收入戶老人，則必須由社會局社工室在各區的社會福利服務中心進入。於
是，台北市失能老人的個案管理系統至少有三套（還不算針對獨居老人所建立的服務系統
），形成各個行政體系自設一個個案管理制度，照顧自己想照顧的對象。由於老人照顧服
務是由民間辦理，為了防止受託民間單位同時評估需求與提供服務，造成球員兼裁判的情
形，社會局一直不願意讓民間擔任個案管理的角色，但是公立的老人中心人手又不足，因
此社會局又進一步將需求評估自個案管理區隔開來，另設置一套需求評估制度。於是台北
市老人照顧體系的複雜程度遠超過老人與其家屬所能想像的。在一次個案研討會上，一位
台北市低收入失能老人的家屬要安排老人出院後的居家照顧服務，從她向醫院社工員表達
需求開始，被轉到老人中心，評估中發現她是低收入戶資格，於是又被轉到社會福利中心
，社福中心再聯繫負責評估的社工員，評估之後再轉介居家服務機構社工員提供服務，居
家服務社工員接案後認定可以服務，在覓得適當的居家服務員後會帶著服務員到案家確定
服務內容與時間。當家屬見到服務員說明老人的需求時，家屬已經是第六次說明她要的服
務內容了。過程中，家屬被迫辭去工作回家照顧老人。個案管理制度到底是整合服務體系
，還是讓官僚制度延緩制度改革的藉口？

運用個案管理建構服務體系同時也開啟了助人專業彼此之間的權力爭奪，因為個案管理論
述中預設了管理者與資源提供者（被管理者）上對下的相對位置，於是爭奪管理者的角色
就成為助人專業之間的角力。在一次中央部會的老人照顧會議上，護理師公會的代表就針
對社政的老人服務與衛政的個案管理中心之間的分工作以下的表達：「以後我們（護理）
就負責個案管理，作需求評估跟服務計畫的工作，你們社政就負責服務的提供。」這種爭
奪個案管理權，事實上是爭奪在個案管理論述中管理者的主體位置。將不同的專業透過個
案管理論述賦予不同的關係位置，建立「護理＝管理者，社工＝服務提供者」的邏輯，進
而重新形塑專業之間的權力關係。Popple (1985)指出專業化的途徑之一就是「將自己不
願做的骯髒工作丟給別人」，在醫院中，護理撿拾醫生不願做的工作做，在同是醫療專業
附屬品的社工與護理之間，將骯髒工作推給對方作為建立自己專業地位的方式，似乎是個
案管理論述提供的捷徑。透過個案管理成為「管理者」而脫離「服務者」的角色，藉此提
昇自己的專業地位似乎是隱藏在各個專業積極投入個案管理背後的動力。



個案管理、民營化與專業化

美國社工專業的知識內涵，不僅限於美國，甚至透過文化殖民的專業移植過程，深遠地影
響台灣社會工作專業的發展。台灣社工專業，一如台灣在經濟與政治上依賴美國，是美國
學術專業的文化殖民地。台灣社工教育的殖民性格反應在教科書、課程內容、專業規範與
制度，皆以美國馬首是瞻。實證科學典範所強調的「客觀、中立」更使得取得博士學位的
社工老師失去「藉由參與實務工作中，在實務與理論間進行辯證與反思」的機會，使得社
工理論本土化一再淪為口號，實務與理論的結合成為社工專業一直無法達成但又亟於追尋
的理想（鄭麗珍，1999）。台灣社工專業的知識生產就在不斷追求「先進技術」的邏輯下
，不斷更新，本土的知識反而無法累積。個案管理進入台灣也是依循著相同的「美國專家
」邏輯。

個案管理的運用早期源於民國八十年起台北市社會局聘請學者帶領社會福利中心社工員分
批研讀個案管理一年，嘗試提升台北市低收入戶社會福利服務中心社區社工員的個案輔導
品質。由於社工員更換頻率高，因此讀書會持續進行若干年，所閱讀的教材之後也翻譯出
書（王玠等，1998）。政府的個案記錄表格依個案管理原則重新修訂。民八十五年，台北
市社會局委託四個民間機構推動辦理「身心障礙者成人個案管理服務」。在法令部份，民
國八十六年修正的身心障礙者保護法第十五條規定更明列「個案管理」為政府應建立的制
度，與教育、就業、醫療等制度並列：「各級主管機關及目的事業主管機關應建立個別化
專業服務制度…前項個別化專業服務制度包括個案管理、就業服務、特殊教育、醫療復健
等制度…」。隨後個案管理論述亦成為發展遲緩兒童的早期療育服務的主導工作方法。近
十年來，內政部社會司所推動的社會福利社區化政策中，在各個委託的方案裡，個案管理
更是被學者引為主要的工作模式（如萬育維，民87:87-90；張英陣，民87:114-119）。

引進個案管理的政治脈絡之一是社工專業嘗試改善與提昇其在台灣專業體制中的弱勢地位
(Hugman,1994)。初期，公部門以個案管理做為提昇基層社工員專業素質所做的努力，之
後成為社工專業建立自身專業地位的圖騰。至於為何選擇個案管理，背後的權力關係所反
應的是台灣在冷戰後依賴美國所導致的文化殖民體制。如同台灣在政治經濟依賴美國一般
，台灣的學術與文化發展亦深深以美國馬首是瞻，社工專業知識結構亦反應這樣的的「美
國優先」邏輯：凡美國所發展的科技必然是優於台灣的。

個案管理發展的另一項助力來自於社會工作對專業地位的追求。個案管理在英美的發展必
須放在社會工作追求專業化的脈絡檢視。在社工專業的位階架構中，老年社會工作員的專
業度被視為較其他領域，如兒童保護、精神醫療的社工員來的低（Hugman,1994）。老年
社工專業於是趁著福利體系大幅改革的聲浪中，藉由個案管理強化自身長久被貶抑的專業
地位，視「個案管理」為「老人社會工作的里程碑」(Morrow-Howell、1992)。相同地，
英國的社工員也在福利預算刪減的改革中，透過個案管理，由傳統的服務者的角色，轉換
為管理者的角色，因而增加了新的專案自主性與伴隨而至的專業地位。

引進個案管理的另一個脈絡是，因應社會福利民營化的趨勢，所造成監督體系的結構性需
要。民營化造成政府角色由服務的提供者轉變為政策規畫與契約監督者，在監督民間團體
的責信上，政府部門除了透過服務標準化的方式，更透過專業化的要求，建立服務契約的
監督體系，而個案管理就是政府定義專業水準的重要指標之一，民間團體為了證明機構的
專業性，因此爭相學習個案管理的模式。

在美國優先的專業知識追求邏輯與民營化監督體系的專業要求相互加成下，個案管理在台
灣老人服務的發展模式是由公務體系結合專家學者共同推動。初期是以讀書會方式，由專
家學者帶領公部門社工員研讀。民營化後，公部門更委託中華民國社會工作人員專業協會
，自民國八十四年起開辦『個案管理』研習班，供在職社工員進修（社工專協，民88）。
各社工科系校紛紛開設個案管理課程。結合專家學者，透過教育訓練的方式傳播個案管理
的理念，更強化個案管理的專業地位。個案管理更制度化為社工員日常工作必須填寫的標
準化表格，透過個案研討會的方式，社工員學習如何以個案管理的語言思考日常所遇見的
案主問題與處遇。社工專業更是以「個案管理」作為凸顯社工專業特性的途徑（宋麗玉，
1998）。學術界以個案管理為研究主題的報告、接受政府單位委託研究而成的論文也與日
遽增（高迪理，1994），但其切入的角度多以政府施政的考量為主，試圖建立服務體系的
藍圖（如吳淑瓊，民85；萬育維，民87）；認為台灣社會工作應學習西方的經驗來提昇自
己的專業水準（如宋麗玉，1998）。透過行政體系的官僚化過程與專業體制的社會化過程
，個案管理成為社會工作的專業權威論述。

當個案管理成為社工專業的權威論述（privileged discourse），個案管理就成為社工員
專業社會化過程的重要一環，新進社工員必須學習透過個案管理的概念架構來詮釋外在世
界，個案管理成為傅柯（Foucault、1975）所謂對外在世界的「凝視」，而社工員也從個
案管理中發現專業自我。以下是一位督導在個案研討會中與社工員的對話。當社工員自稱
自己與案主的談話是屬於一般人的閒聊，而非專業社工的個案工作，督導馬上指出學習這
付專業眼鏡的重要，因為它區別了專業與非專業。

社工員：類似那一種的。比較不是專業社工員，比較是閒聊式的～（笑）

督導：喔，不不不！專業社工員的建立關係和閒聊式的差別在哪裡？這會牽扯到我們為什
麼要作助人的工作。助人工作裡到底什麼東西會牽動我們？我們願意作這個？我們希望幫
他更多一點，所以我們好像需要一些「眼光」，來在閒聊當中能夠「看懂」一些東西。～
那跟閒聊是有一些些不一樣的！因為我們要「看的懂」，是不是？



個案研討會的另一項重要功能是，協助一位新進社工員練習運用這付專業眼鏡，建構一個
社工員可以行動的場域。新進社工員報告一位智障母親的近況，她以往受到丈夫的經濟控
制，一天只有給她一餐飯的錢，導致她和孩子一天只吃一餐飯，而最近她要求她的僱主將
薪水直接給她，而不要交給她的先生。督導引導社工員看到案主的自主性，透過個案管理
中協助案主發展使用資源的能力的概念，「看見」案主的進步，也看見自己所做的工作的
意義。


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